Poniżej do pobrania wzór deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej. Prosimy o wydrukowanie deklaracji i czytelne, najlepiej drukowanymi literami, wypełnienie.

Wypełnioną i podpisaną osobiście deklarację należy przynieść do naszej placówki.

Formularz wyboru lekarza
Formularz wyboru pielęgniarki
Formularz wyboru położnej

Mozesz też wypełnić  formularz deklaracyjny online na którego podstawie przygotujemy za Ciebie deklaracje, które należy podpisać w przychodni.

 

Podczas składania deklaracji POZ sprawdzone zostaną również w bazie e-WUŚ uprawnienia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej [ubezpieczenie].

 

Razem z deklaracjami należy złożyć w rejestracji oświadczenie o udostępnianiu informacji na temat Państwa leczenia.

Oświadczenie można pobrać tutaj, wydrukować i dostarczyć do rejestracji już uzupełnione.

Informacje:

 

 

 

Każda osoba ubezpieczona w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ) ma prawo do wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej.
Dokonując wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) należy pamiętać o tym, że muszą być oni zatrudnieni w placówce, która ma podpisany z NFZ kontrakt na świadczenie usług zdrowotnych w danym roku kalendarzowym. Placówka ta może być zarówno publicznym zakładem opieki zdrowotnej, jak również przychodnią lub gabinetem prywatnym.
O to, czy placówka ma podpisany kontrakt z NFZ, można zapytać w rejestracji lub też sprawdzić, czy na jej budynku umieszczona jest tablica z logo NFZ i napisem „Narodowy Fundusz Zdrowia”.

 

Czy należy wybrać lekarza w miejscu zamieszkania?

Nie ma takiego obowiązku. Przy wyborze lekarza, pielęgniarki czy położnej nie obowiązuje rejonizacja. Pacjent może więc zapisać się do dowolnej placówki służby zdrowia, a to oznacza, że może leczyć się również poza miejscem swojego zamieszkania. Jedyny warunek — o którym wspomnieliśmy powyżej — jest taki, że musi to być placówka mająca podpisany kontrakt z NFZ.

 

Jak dokonać wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej?

Wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej dokonuje się poprzez złożenie deklaracji wyboru, której wzór określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 czerwca 2014 r. w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej.
W większości przypadków deklarację wyboru składa się w imieniu własnym. Wyjątek stanowią niepełnoletnie dzieci oraz osoby, dla których ustanowiony został opiekun. W ich imieniu deklarację mogą złożyć pełnoletni opiekunowie lub opiekunowie prawni.
W deklaracji wyboru pacjent musi podać swoje podstawowe dane osobowe: imię i nazwisko, nazwisko rodowe, datę urodzenia, płeć, numer PESEL, adres zamieszkania oraz adres korespondencyjny (jeśli jest inny). Opcjonalnie zaś może wpisać swój numer telefonu kontaktowego. W dalszej części deklaracji należy podać dane wybieranego lekarza, pielęgniarki lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej, a konkretnie ich imiona i nazwiska. Ponadto, w deklaracji określa się, który raz w danym roku dokonywany jest wybór.

 

Jak często można dokonywać wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej POZ?

W trakcie roku kalendarzowego każda osoba ubezpieczona w NFZ ma prawo dwukrotnie dokonać bezpłatnego wyboru (zmiany)lekarza, pielęgniarki lub położnej POZ. Jeśli jednak pacjent dokona takiej zmiany po raz trzeci w danym roku, wówczas będzie zobowiązany wnieść na rachunek Oddziału NFZ opłatę w wysokości 80 zł.
Z opłaty tej zwolnione są osoby, które musiały dokonać zmiany z przyczyn od nich niezależnych, np. w związku ze zmianą miejsca zamieszkania lub zaprzestaniem udzielania świadczeń przez wybranego wcześniej pracownika służby zdrowia.
Pacjent musi umieścić na deklaracji informację o tym, który raz w danym roku dokonuje wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej. Świadczeniodawca — a konkretnie przedstawiciel placówki, w której pacjent składa nową deklarację — ma obowiązek poinformować go o obowiązku wniesienia na rachunek Oddziału NFZ opłaty w wysokości 80 zł, a także podać mu numer tego rachunku.
Zmieniając lekarza, pielęgniarkę lub położną POZ, należy pamiętać o przekazaniu swojej dokumentacji medycznej nowemu świadczeniodawcy. Na wniosek ubezpieczonego poprzednia placówka jest zobowiązana do wydania mu kopii lub odpisów jego dokumentacji medycznej. Pacjent ponosi koszty wykonania drugiej i kolejnych kserokopii lub odpisu.